조증

 

조증

사 례(정신장애 증례집 P.35-37)

파랗고 노란 색깔의 염색 머리에 깔끔한 정장 차림의 건장한 25세 남자가 온몸이 묶인채 119구급 대원에 의해 가족들과 함께 응급실을 내원하였다. 상기환자는 내원 보름전부터 돈을 있는대로 쓰고 밤에 잠을 이루지 못하며 창피한 줄도 모르고 길거리에서 소변을 그냥 보는 등 평소와 다른 행동을 보여 왔으며 내원 몇 일전부터는 예전보다 감정이 날카로워지고 과격한 행동을 보이면서 도저히 행동조절이 되지 않았다고 하였다. 고등학교를 졸업하고 나서 이곳 저곳 직장을 옮겨 다니면서 적응을 하려고 노력을 많이 했으나 뜻대로 되지 않은 후부터는 특별한 직업 없이 누님 집에 기거하면서 약 1년간 눈칫밥을 먹어왔다고 하였다. 내원 2-3개월 전부터는 과거보다 더 말이 없어지고 식욕이 떨어졌으며 밤에 자주 깨는 등 우울 증세를 보여 왔으며 농약을 먹고 자살시도를 두 차례하여 개인병원의 응급실을 방문해 위세척을 받은 병력이 있었다. 그후 특별한 약물치료는 받지 않았고 주로 방안에서 혼자 지내왔다고 하며 이런 환자자신의 모습에 대해 누님에게 항상 미안하다는 얘기를 많이 해왔다고 하였다. 중학교때 까지는 지방에서 학창시절을 보내면서 친구들과도 원만한 관계를 유지했고 비교적 상위권 성적을 유지했으나 고등학교를 서울로 올라오면서 성적이 조금 떨어지기 시작했고 누님 집에서 거처하는 동안 지속적인 성적의 하락에 대해 누님이 많이 걱정했다고 하였다. 대입을 앞두고 자신감이 많이 떨어졌고 그 이후로는 친구들과 어울리는 경우가 적었고 대입을 떨어지고 재수, 삼수를 하면서 혼자 지내는 시간이 많았다고 하였다.

병동에 입원한 후에는 병동 환자들을 모아 놓고 자신의 무용담을 이야기하듯이 매우 말을 많이 하였다. 또한 이어폰을 끼고 크게 노래를 부르며 병동 내에서 소란스럽게 하루를 보내고 있었으며 입원후 한동안은 밤에 수면조절이 되지 않아 수면제를 먹고 잠드는 경우가 많았다. 병동 환자와 자주 마찰이 있어 신체적인 결박을 당하는 일이 몇 차례 있었고 여러 번 주의를 주어도 특별한 행동의 변화는 없는 편이었다. 면담 중 주제가 갑자기 다른 쪽으로 뛰는 경우가 많아 일관적인 면담이 이루어지지 않는 경우가 많았고 환자 자신의 미래 계획을 묻는 질문에는 백만장자가 되는 비법을 알고 있다면서 자신이 부자가 되면 외제 승용차를 하나 치료자에게 주겠노라고 선심을 쓰기도 하였다. 병에 대한 병식은 없는 상태로 계속 퇴원요구만 하면서 관철이 되지 않을 때에는 타협을 못하고 이내 분노를 행동화하는 양상이 반복되었다.

약 한달간의 약물치료 후에는 다소 의기소침하고 우울해 보였으며 자신의 내원 당시 상태에 대해 모두 기억을 하면서 자신이 왜 그렇게 행동을 했는지 모르겠다고 다소 겸연쩍어 하였다. 병동 내에 수줍어하는 면까지 보이면서 수동적인 태도를 취하고 있었다. 머리염색에 대해서도 지금 같은 기분이었다면 결코 안했을 것이라고 후회하고 있었다.

조증상태는 우울상태와는 정반대로 들뜨고 유쾌하고 자신만만한 기분을 주로 나타내는 현상이다. 환자자신은 신체적으로나 정신적으로 완벽한 건강상태에 있다고 확신하기 때문에 병원에 오지 않지만 조증이 심해져서 그 결과 사업의 실패, 낭비, 경제적 파탄 등으로 주위 사람들에 의해 병원에 끌려오게 되는 경우가 많다.

특징

조증은 비정상적으로 의기양양하고 과대(과장(하거나 과민한 기분이 지속되는 기간으로 정의된다. 조증의 의기양양한 기분은 행복감에 차 있고 평소와 달리 기분이 좋으며, 즐겁고, 고양된 상태라고 기술될 수 있다. 처음에는 개인의 기분이 관련없는 관찰자들에게도 전염되는 성질을 띠고 있지만 개인을 잘아는 사람들은 이러한 기분상태가 과도한 것임을 인식한다. 기분의 확산적인 성질은 대인관계에서, 성적, 직업적 상호관계에서 끝없고 분별없는 의욕으로 특징지어진다. 예를 들어, 공공장소에서 낯선 사람과 여러 가지 대화를 시작한다거나, 판매사원이 판매를 시작하려고 아침 일찍 낯선 사람에게 전화를 걸 수 있다. 비록 의기양양한 기분이 원형적인 증상으로 고려되기는 하지만 주요 기분 장해가 과민한 기분 상태일 수 있으며, 특히 개인의 소망이 방해받을 때 그러하다. 불안정한 기분의 변화가 자주 보인다.

팽창된 자존심이 전형적으로 나는데 이는 무비판적인 자신감으로부터 심하게 과장된 자신감 그리고 망상적인 자신감에 이르기까지 광범위하게 나타난다. 거의 언제나 수면욕구가 감소되어 있다. 개인은 보통 평소보다 몇 시간 더 일찍 깨고 힘이 넘치는 것을 느낀다. 수면 장해가 심할 때, 잠을 자지 않고 며칠 간 지내고도 피로를 느끼지 않는다.

조증상태에서의 언변은 전형적으로 억제할 수 없이 수다스러워지고, 크고, 빠르며, 중단시키기 어렵다. 개인들의 사고가 빠른 속도로 진행되는데, 흔히 말보다 사고가 더 빠른 속도로 떠오른다. 관련이 없는 외부자극(예: 면담자의 넥타이, 배경소음이나 대화 또는 방안의 가구)을 걸러내지 못한다는 점에 의해 주의산만이 입증된다. 목표지향적 활동의 증가는 과도한 여러 가지 활동계획과 과도한 참여를 유도한다.

특정문화, 나이 및 성별 특징

청소년들에게 일어나는 조증은 정신증적 양상을 동반할 가능성이 더 많고 학교 무단 결석, 반사회적 행위, 학업실패 또는 물질사용을 동반한다. 소수의 청소년들은 뚜렷한 조증의 발병에 선행하는 오래 지속된 행동문제의 과거력이 있는 것으로 드러난다.

경과

첫 번째 조증이 나타나는 평균연령은 20대 초반이지만 어떤 경우는 청소년기에 시작되고, 어떤 경우는 50세 이후에 시작된다. 조증은 전형적으로 갑자기 시작되고, 며칠동안 빠르게 증상이 악화된다. 빈번히 조증은 심리사회적 스트레스에 뒤따라 일어난다. 보통 2-3주부터 5-6개월까지 지속되고, 주요 우울증보다 더 짧고 더 갑작스럽게 끝난다. 많은 경우에 있어서(50-60%), 주요 우울증은 조증 이전이나 이후에 정상 기분의 기간 없이 이어질 수 있다.

감별진단

조증은 일반적인 의학적 상태로 인한 기분장애와 구별되어야 한다. 물질로 유발된 기분장애는 물질(약물남용, 투약 또는 독소에의 노출)이 기분장애와 연관성이 있다고 판단됨으로 조증과 구별된다.

주의력 결핍 및 과잉행동장애와 조증은 둘 다 과도한 행동, 충동적 행동, 판단력 결여 및 문제의 부정에 의해 특징지어진다. 주의력 결핍 및 과잉행동장애는 특징적인 조기 발병(예: 7세전), 삽화적 경과보다는 만성적 경과, 시작과 종결이 명확하지 않은 점, 비정상적으로 과대하거나 의기양양한 기분이 없고 정신증적 양상이 없다는 점에서 조증과 구별된다.

정서장애

경한 초기에는 평소의 성격이 좀 더 명랑해진 것 같은 인상을 받아 그리 주의를 끌지는 않는다. 매사 낙관적이고 활동이 많아지고 악의 없는 농담도 잘하며, 잘 웃기고 늘 유쾌하고 자신감에 차 있다. 정도가 조금 지나치면 폭군으로 군림하며 안하무인격으로 자만심이 높아지고 자기 뜻에 따르지 않으면 적개심을 표출하며 화를 잘 낸다. 늘 자신감에 차있어 ‘절대’, ‘최고’ 등 단정적인 단어를 즐겨 쓰기도 한다. 자기의 능력을 과대평가하고 자존심이 커지고, 타인을 무시하고 깔보게 되어 거만하고 자신만만한 사람으로 평가된다. 무엇이든지 성공할 것이라는 확신 때문에 인생이나 사업의 계획도 많이 하고 자기 능력에 벗어나는 일을 시작하여 실패를 하기도 한다. 조증 환자의 정서상태는 자신만만하고 들떠 있고 쉽게 흥분하고 정서의 전염성이 강한 것이 특징이다.

사고장애

조증의 사고장애는 정동의 내용과 일치되어 나타난다. 우선 사고의 흐름이 빠르고 더 나가서 사고의 비약이 나타난다. 그럴 듯한 계획고 묘책이 잘 떠오르고 사고가 풍부하고 말도 빠르지만 개념의 선택이 자주 비약해서 이야기의 내용이 쉽게 옮겨가거나 뛰고 그 결과 지엽적인 이야기만 늘어놓고 핵심을 말하지 못하기도 한다. 그러나 정신분열증처럼 사고의 논리성을 잃지는 않는다.

그와 동시에 주의력의 장애도 나타난다. 한 가지 개념에 집중하지 못하고 이것저것 사고의 대상이 빨리 바뀌고 뛴다. 사고내용은 과장된 생각 또는 과대망상이 특징인데, 전재, 미인, 부자, 국회의원, 발명가, 노벨상 후보자, 위대한 종교 지도자, 도사, 초능력자 등으로 자기자신의 능력과 지위가 높게 될 것이라든지 높게 됐다는 확신을 갖는다. 그러나 정신분열병의 경우와는 달리 비교적 현실적인 내용이고 이론도 정연하고 그런 유명한 인물이 되기 위한 노력과 행동을 그럴 듯하게 해내고 있는 점이 특징이다. 즉 정서상태. 사고. 행동의 일치를 보이고 있다. 만일 이같은 자신의 생각에 반대하는 사람이 있으면 쉽게 흥분해서 도전적 행동을 취한다. 이럴 경우 고대망상과 더불어 패해망상이나 편집경향이 같이 나타나기도 한다.

지각장애

조증에서는 지각장애가 없는 것이 원칙이나 드물게는 환각이 생길 수도 있다. 내용은 과대망상과 일치하고 있다. 조증의 심한 흥분상태에서는 착란이 동반되는 수도 있고 섬망상태를 나타내는 경우도 있다.

욕동 및 행동장애

조증의 욕동은 지나친 의욕, 행동은 과대행동이 특징이다. 늘 의욕에 차 있어서 새벽부터 밤늦게까지 잠시도 쉬지않고 활동하는 데 효율적으로 자신의 일을 해내기보다는 잡다한 일을 벌리고 마무리를 못해내고 남의 일에 참견을 많이 하고 평소에는 안 만나던 이 사람 저 사람을 찾아 복잡한 사업계획을 이야기해서 사람들을 혼란하게 만든다. 성욕이 항진되기도 해서 억제하지 못하고 방탕해지는 수가 있으며 비싼 물건을 사고, 목적없는 여행을 하는 등 지나친 소비를 한다. 이런 행동에 반대하는 사람에게는 흥분하여 비난하고 구타를 하기까지 해서 종종 형사사건을 일으키기도 한다.

신체증상

환자자신은 동분서주하면서도 피로를 느끼지 않고 신체는 건강하다고 확신한다. 그러나 수면장애가 있어 잠을 거의 안자고 계획과 활동을 한다. 성욕부진은 없으나 식사를 등한시하는 경우도 있다. 체중은 경한 조증에서는 증가하지만 대체로는 심한 감소를 나타낸다.

조증상태의 특징은 모든 사고와 행동을 고양된 정서에 집중시키는 현상이다. 즉, 들뜨고 의기양양한 기분, 사고의 비약 그리고 정신운동의 항진 이 세 증상을 조증의 기본증상이라고 한다.

진단기준

1. 비정상적으로 의기양양하거나, 과대하거나 과민한 기분이 적어도 1주간(만약 입원이 필요하다면 기간과 상관없이) 지속되는 분명한 기간이 있다.

2. 기분 장해의 기간 도중 다음 증상 가운데 세 가지(또는 그 이상)가 지속되며 (기분이 과민한 상태라면 네 가지), 심각한 정도로 나타난다.

 1) 팽창된 자존심 또는 심하게 과장된 자신감

 2) 수면에 대한 욕구감소(예: 단 3시간의 수면으로도 충분하다고 느낌)

 3) 평소보다 말이 많아지거나 계속 말을 하게 됨

 4) 사고의 비약 또는 사고가 연달아 일어나는 주관적인 경험

 5) 주의 산만(예: 중요하지 않거나 관계없는 외적자극에 너무 쉽게 주의가 이끌림)

 6) 목표지향적 활동의 증가(직장이나 학교에서의 사회적 또는 성적인 활동) 또는 정신 운       동성 초조

 7) 고통스런 결과를 초래할 쾌락적인 활동에 지나치게 몰두(예: 흥청망청 물건사기, 무          분별한 성행위, 어리석은 사업투자)

3. 혼재성 삽화의 진단기준을 충족시키지 않는다.

 ▣ 혼재성 삽화의 진단기준

 1) 적어도 1주일 동안, 거의 매일 조증과 주요 우울증의 진단기준 모두가 충족된다.

 2) 기분장애로 인한 직업적 기능, 일상적 사회활동, 대인관계에서의 뚜렷한 장래를 방지        하고, 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원을 필요로 할 정도로         기분장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다.

4. 기분장해로 인한 직업적 기능이나 일상적 사회활동, 대인관계에서의 뚜렷한 손상을 막고 자신이나 타인에게 해를 입히는 것을 방지하기 위해 입원이 필요할 정도로 기분 장해가 심각하거나 정신증적 양상이 동반된다.

5. 증상이 물질(예: 약물남용, 투약 또는 기타 치료)이나 일반적인 의학적 상태(예: 갑상선기능항진증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

현재(또는 가장 최근)의 조증의 정도/ 정신증적 양상/ 관해 상태의 진단기준

X1- 가벼운 정도: 조증을 충족시키는 최소한의 증상이 있는 경우

X2- 중간정도: 활동의 극단적인 증가 또는 판단력의 장해가 있는 경우

X3- 심한 정도, 정신증적 양상이 없는 것: 자신이나 다른 사람에게 신체적인 해를 입히는         것을 막기 위해 거의 지속적인 감독이 요구되는 경우

X4- 심한 정도, 정신증적 양상이 있는 것: 망상이나 환각이 있는 경우, 정신증적 양상이 기        분과 조화되는지 아닌지를 세분한다.

    1)기분과 조화되는 정신증적 양상:

      망상이나 환각이 팽창된 가치, 힘, 지식, 정체감 또는 신이나 유명한 사람과의 특별한          관계 등으로, 전형적인 조증 주제와 일치된다.

    2)기분과 조화되지 않는 정신증적 양상: 팽창된 가치, 힘, 지식, 정체감 또는 신이나 유          명한 사람과의 특별한 관계 등의 전형적인 조증 주제를 포함하지 않는다. 그러한 증          상들은 피해 망상(과대 사고나 우울증의 주제와 직접적인 관련이 없는), 사고침입, 그         리고 조종망상을 포함한다.

X5- 부분 관해: 조증 증상들이 나타나지만 완전한 진단 기준을 충족시키지 않거나, 조증이        회복된 후 조증의 주요 증상이 없는 기간이 2개월 미만일 경우

X6- 완전 관해: 과거 2개월 동안 장해의 어떤 중요한 징후나 증상이 나타나지 않았다.

X0- 상태를 세분할 수 없는 불특정형